رایگان شدن کلیه خدمات سرپایی کودکان زیر 7 سال در استان سمنان

به گزارش خبرگزاری مجله عصر نو استان سمنان دکتر سید محمد حسینی مدیر کل بیمه استان سمنان روز چهارشنبه بیست و ششم اردیبهشت ماه در یک نشست مطبوعاتی گفت:با توجه به اینکه در هفته ملی جمعیت قرار داریم و تاکیدات مقام معظم رهبری بر حمایت از خانواده و جوانی جمعیت و لزوم اجرای بهینه قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت،سازمان بیمه سلامت نیز همسو با دیگر نهادها و دستگاههای اجرایی فعالیت ها و برنامه های زیادی را در این راستا داشته ایم و سپس به تشریح عملکرد فعالیت های بیمه سلامت استان پرداخت که به شرح زیر می باشد

گزارش وضعیت شاخص های مرتبط با قانون جوانی جمعیت بیمه سلامت 10/02/1403

ماده 43 قانون: خرید راهبردی خدمات درمان ناباروری در کلیه بخشهای دولتی، عمومیغیردولتی، خصوصی و خیریه

خدمات درمان ناباروری در نسخه الکترونیک (سرپایی):

تعداد بیماران با نشان خدمات باروری: 95 زن و 9 مرد

تعداد کل مراکز ارایه دهنده خدمت: 27

خدمات درمان ناباروری در بخش بستری طرف قرارداد (دولتی دانشگاهی):

خدمات درمان ناباروری در بخش بستری غیرطرف قرارداد (خسارت متفرقه):

ماده 44 قانون: برقراری پوشش بیمهای کلیه مادران فاقد پوشش بیمه طی دوران بارداری و شیردهی و همچنین کودکان آنها تا پایان پنج سالگی

جمعا 622 مادر باردار

جمعا 11.846 کودک زیر5 سال

جمعا 296 مادر باردار و زوجین نابارور

ماده 45 قانون: پوشش بیمه ای خدمات سلامت زنان، مادران باردار و نوزادان از طریق عقد و تمدید قرارداد با کارشناس، کارشناس ارشد مامایی و PHD مامایی متقاضی همکاری در قالب دفاتر کار مامایی برای خدمت ویزیت

تعداد کل ماماهای طرف قرارداد (با شرط قرارداد فعال): 72/ تعداد ماماهای مستقل طرف قرارداد (با شرط قرارداد فعال): 5

تعداد ماماهای زیرمجموعه طرف قرارداد (با شرط قرارداد فعال):67 ( 53 ماما در شبکه بهداشت- 8 ماما در بیمارستان- 6 ماما در درمانگاه)

رایگان شدن کلیه خدمات سرپایی کودکان زیر 7 سال

با توجه به ابلاغ نامه معاون اول رییس جمهور کلیه خدمات در اسناد بستری، بستری موقت، تحت نظر اورژانس و سرپایی شیرخواران و کودکان زیر هفت سال (به استثناء داروی سرپایی) در صورت مراجعه به مراکز تشخیصی و درمانی بخش دولتی دانشگاهی، رایگان می باشد و سازمان های بیمه گر پایه مکلف هستند صددرصد(100%) تعرفه دولتی برای خدمات سرپایی و سرپایی فوریت های پزشکی اورژانس شامل ویزیت-آزمایشگاه- تصویربرداری- توانبخشی را پرداخت نمایند.

دیگر خدمات سازمان بیمه سلامت ایران

تمدید پوشش بیمه ای بیمه شدگان روستایی و 5 دهک درآمدی بصورت سیستمی

بیمه شدگان روستایی و عشایر و شهرهای زیر20 هزار نفر جمعیت و نیز پنج دهک اول درآمدی بصورت سیستمی و ممترکز و رایگان پوشش بیمه ای آنها به مدت یکسال تمدید می شود و این دسته از بیمه شدگان در مراجعه به مراکز ارایه دهنده خدمت سلامت صرفا با ارایه کد ملی می توانند خدمات مورد نیاز خود را دریافت کنند.

در حال حاضر تعداد90259 نفر بیمه روستاییان و عشایر و تعداد 44831 نفر بیمه سلامت پنج دهک اول از مجموع 228075 نفردر استان می باشند که بصورت رایگان تحت پوشش این اداره کل قرار دارند که می توان گفت بیش از نیمی از بیمه شدگان استان سمنان تحت پوشش این اداره کل بصورت رایگان بیمه شده اند.

پوشش درمانی اتباع خارجی

طی توافقات فیمابین سازمان بیمه سلامت ایران با سازمان ملی مهاجرت وزارت کشور و انعقاد تفاهم نامه همکاری در راستای ارتقاء سطح سلامت اتباع خارجی مقیم و مورد تاًیید وزارت کشور صورت گرفته، تمامی اتباع خارجی فاقد پوشش بیمه و افراد تحت تکفل آنان که در سامانه و پایگاه داده مرجع اتباع خارجی به ثبت رسیده و دارای کد شناسه یکتا (10 رقمی) می باشند، پیش از صدور و یا تمدید مجوز اقامت با پرداخت حق بیمه سرانه مصوب و رعایت شرط خانوار از پوشش بیمه معتبر سلامت برخوردار شوند.

اتباع در دو گروه آسیب پذیر و غیرآسیب پذیر بیمه می شوند که در آسیب پذیر بدون پرداخت حق بیمه و رایگان تحت پوشش بیمه سلامت قرار می گیرند.

پنجاه و نه قلم داروی جدید برای بیماران خاص و صعب العلاج تحت پوشش بیمه قرار گرفت

در سال جاری، 2290 دارو تحت پوشش بیمه ای قرار دارند و تعداد داروهای تحت پوشش بیمه پایه بر مبنای مصوبه شورای عالی بیمه افزایش یافته است.
داروهایی که تحت پوشش بیمه ای قرار گرفته اند برای بیماری های دیابت، فشارخون و بیماری های روانی به خصوص اسکیزوفرنی کاربرد دارند. 59 دارو براساس مصوبه شورای عالی بیمه تحت پوشش قرار گرفته اند و داروهایی که به سبد پوشش بیمه ای اضافه شده اند شاید به شکلی دیگر یا در دوز دیگری تحت پوشش بوده اند. بنابر این تمام مراکز خصوصی و دولتی عرضه کننده دارو، 70 درصد از هزینه ها را پوشش می دهند.
همچنین افراد مشمول صندوق بیماری های خاص و صعب العلاج علاوه بر پوشش 70 درصدی بیمه، مشمول پوشش مازاد به میزان 20 تا 25 درصد می شوند. گاهی اوقات، پوشش مازاد بیماران مشمول صندوق بیماری های خاص و صعب العلاج نیز تا 30 درصد افزایش می یابد.

اعتبار9 هزار میلیاردی صندوق بیماران خاص و صعب العلاج در سال جاری

اعتبار صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب العلاج در سال تاسیس 5 همت بود که سال گذشته به 7 همت رسید و امسال در دومین سال تاسیس به 9 همت افزایش یافته است.این صندوق طی دو سال گذشته ارتقا و قوام یافته و پایدار شده است و رشد مناسب اعتبارات طی این دو سال نشان از همت دولت و وزارت بهداشت برای گسترش چتر حمایتی از بیماران خاص دارد و همکاری معاونت درمان وزارت بهداشت و بیمه سلامت در یکسال و نیم گذشته موجب شده است که شاکله اصلی صندوق طراحی شده و شاهد تزریق منابع پایدار به آن در قالب بودجه عمومی کشور باشیم.
در حال حاضر این صندوق برای 107 گروه بیماری بسته خدماتی تدوین کرده و که در سامانه ها قرار داده شده و به تدریج درباره مابقی بیماری های خاص نیز بسته های خدمتی تدوین و از سوی معاونت درمان وزارت بهداشت ابلاغ خواهد شد و در سامانه ها بارگذاری می شود.
تاکنون بسته های خدمتی 53 بیماری خاص در سامانه بارگذاری شده است و امسال نیز بسته های خدمتی 11 بیماری جدید تدوین شده که بسته های خدمتی 6 بیماری آماده بارگذاری در سامانه است.
قبل از قانون تشکیلات صندوق حمایت از بیماران خاص، فقط پنج بیماری خاص تحت پوشش بیمه سلامت ایران بود ولی با تشکیل این صندوق به تدریج مابقی بیماری های خاص به پوشش بیمه ای صندوق اضافه شد و بسته های غنی خدمتی تدوین شده و مرتب در حال بازبینی خدمات درمانی،تشخیصی، دارویی و توانبخشی به بیماران خاص هستیم.
وی با اشاره به این که سیر تکاملی صندوق در حال انجام است، تصریح کرد که هنوز با سقف پوشش خدمتی و فعالیت صندوق فاصله داریم که با دربرگیری کامل بیماران خاص و خرید کامل خدمات دولتی و خصوصی این پوشش تکمیل می شود.برای رسیدن به نقطه تکامل صندوق حداقل 3 برابر بودجه فعلی اعتبار لازم داریم تا بتوانیم بار بیماری ها را کم کرده و از بیماریهای مهم مثل دیابت، قلبی و فشار خون پیشگیری کنیم.
تدوین بسته های خدمتی دندانپزشکی برای 10 بیماری خاص
تدوین بسته های خدمتی دندانپزشکی برای 10 بیماری خاص و بارگذاری آن روی سامانه انجام شده که این خدمات برای بیماران هموفیلی، تالاسمی، ام اس، دیالیز، متابولیک، بال پروانه ای، انواع پیوندها، انواع سرطان ها، اختلالات روان و اوتیسم انجام خواهد شد. هزینه های بستری بیماران پیوندی و کاشت حلزون هم تحت پوشش صندوق قرار گرفته، بسته خدمات رایگان هپاتیت سی در سامانه بارگذاری شده و برای مابقی بیماران نیز به تدریج انجام خواهد شد، از جمله برای بیماران اس ام ای و هموفیلی در حال تکمیل است.
نشان دار شدن 2 میلیون از بیماران تامین اجتماعی در سامانه صندوق حمایت از بیماران صعب العلاج : همه این بیمه شدگان باید بتوانند از خدمات بیمه ای استفاده کنند، زیرا صندوق همگانی است و متعلق به سازمان بیمه ای خاصی نیست.
تخفیف بیمه سلامت برای دهک های 6 تا 9 درآمدی
بیماری های تالاسمی، هموفیلی، نارسایی مزمن کلیه، ام اس، دیالیز (همودیالیز و دیالیز صفاقی)، هپاتیت سی، انواع سرطان ها، بیماری کودکان اوتیسم، اختلالات مزمن روانی، پیوندها، مغزی، دیابت، جراحی پارکینسون، صرع، آسیب های شنوایی شدید و عمیق، کاشت حلزونی، دیستروفی عضلانی و 21 بیماری متابولیک تحت پوشش صندوق قرار دارند.
در بخش دارویی عمده هزینه های بیماران خاص پرداخت می شود و تا حد کامل داروها تحت پوشش هستند و بیماری های اس ام ای و سرطانی را تا 100 درصد پوشش می دهیم و برای برخی بیماری ها مثل هموفیلی، بیمار فقط نیم درصد فرانشیز پرداخت می کند. 25 درصد هزینه تامین اندام مصنوعی مثل قطع عضو ناشی از دیابت نیز از صندوق پرداخت می شود. همچنین خدمات پاراکلینیک مهم مثل پت اسکن برای تشخیص سرطان و رادیوتراپی نیز تحت پوشش صندوق قرار دارد.
در سال 1403 بالغ بر 6 بسته خدمت جدید ابلاغ شده که بسته های جدید کاشت حلزون و اوتیسم بالای 12 سال از جمله آنهاست که در حال نهایی شدن در معاونت درمان وزارت بهداشت است.
سهم پرداختی سرطانی ها بابت خدمات رادیوتراپی در مراکز دولتی رایگان شده و در مراکز خصوصی کاهش یافته است، گفت: تا پایان سال 1402 بالغ بر 6 میلیون و 600 بار مراجعه به این صندوق توسط بیماران خاص انجام شده است.
در بحث پیشگیری از تولدهای جدید تالاسمی در کشور اقدامات زیادی طی دهه های گذشته انجام شده که این اقدام از همه برنامه ها مهم تر بوده است.تولد تالاسمی ماژور در کشور به حداقل رسیده و برای ادامه درمان، تشخیص و تامین داروی پیوندکننده و دفع کننده و ایمنی بخشی این بیماران از ردیف مربوطه در صندوق حمایت کامل تری انجام می شود. تالاسمی به صورت تک بیماری خاص از سال های قبل مورد حمایت بوده و خدمات رایگان به آنان انجام شده ولی این حمایت ها با تاسیس صندوق افزایش یافته است. همچنین 26 کد خدمت اعم از آزمایش پرتو پزشکی، سنجش تراکم استخوان، توانبخشی، روانشناسی و دندانپزشکی برای تالاسمی ها افزایش یافته و با توجه به معضلات این بیماران، بسته های خدمتی در صندوق طوری طراحی شده که همه خدمات موردنیاز تالاسمی ها تحت پوشش قرار گیرد.
درباره بیماران ام اس نیز داروی خارجی و ایرانی وجود دارد و برای 95 درصد از هزار بیمار ام اس که به داروی داخلی حساسیت دارند داروی برند تامین شده و این سیاست برای همه بیماران خاص اعمال خواهد شد.

انسولین های تزریقی پرهزینه ترین و داروی متفورمین دیابتی ها پرتیراژترین داروی تحت پوشش صندوق است و بیماری های دیابت و فشارخون پرهزینه ترین بیماری های تحت پوشش هستند.
سرشماره 1666 برای اطلاع مردم از بیماری های خاص و خدمات صندوق حمایت از بیماران خاص است که مردم می توانند برای اطلاع از پوشش بیمه ای این صندوق برای بیماران خاص با آن تماس بگیرند،

آخرین پرداختی موسسات طرف قرارداد تاریخ گزارش 23/02/1403

ردیف	موسسه	سال1402	سال1403
1	بیمارستانهای دانشگاهی	آذر- دی
2	بیمارستانهای غیر دانشگاهی	آذر
3	داروخانه ها	اسفند
4	آزمایشگاهها و پاراکلینیک ها	بهمن
5	درمانگاه ها	بهمن
6	پزشکان	بهمن
7	سطح یک روستایی	اسفند	فروردین